IDEXX SDMA

Perguntas frequentes sobre SDMA

Principais perguntas e respostas

Três atributos essenciais do teste IDEXX SDMA fazem dele um exame mais confiável do que a medição dos níveis de creatinina.

• Biomarcador da função renal
A dimetilarginina simétrica (SDMA) é excretada pelos rins. O SDMA reflete com mais precisão a taxa de filtração glomerular (TFG) em cães e gatos.1-3,6

• Anterior ao aumento da creatinina
O SDMA elevado a partir da perda de 25% da função renal,1 o que a torna mais confiável tanto para o diagnóstico de insuficiência renal ativa quanto o de doença renal crônica.1-3 Com a avaliação dos níveis de creatinina, não é possível identificar problemas renais até a perda de quase 75% da função renal.2,3

Especificidade para a função renal
O SDMA sofre menor impacto de fatores extrarrenais, como o estado de saúde geral do animal, idade avançada e o quadro da doença, em, comparação à creatinina.4,5

Além disso, o SDMA não é afetado pela massa corporal magra, o que a torna mais confiável para avaliar a função renal em animais com doença renal crônica ou outros problemas de saúde que resultam em perda de peso e massa muscular, como o hipertireoidismo.4,5

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O SDMA é a ferramenta mais confiável para avaliação de função renal e seus resultados devem ser considerados antes dos da creatinina. Contudo, a creatinina continua sendo complementar ao SDMA na avaliação da função renal. Uma avaliação renal completa deve consistir em um levantamento detalhado dos antecedentes do animal de companhia, um exame físico e a avaliação de um volume de dados mínimo, incluindo os do hemograma completo e do perfil bioquímico com o teste IDDEX SDMA e eletrólitos, além de urinálise completa.

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A SDMA é mais confiável do que a creatinina porque aumenta antes da creatinina em cães e gatos com doença renal.1-3,6 Além disso, a SDMA não sofre impacto da massa corporal magra, como ocorre com a creatinina.4,5

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O diagnóstico precoce proporciona a oportunidade de entrar em ação ao:

• Investigar uma causa subjacente da doença renal, sobretudo das afecções mais suscetíveis a tratamento, como infecção, obstrução ou exposição a toxinas ou medicamentos com potencial nefrotóxico, e procurar outros problemas de saúde do animal de companhia que possam causar confusão, avaliando o estado de hidratação, a pressão arterial e o estado da tireoide.

• Manejar ou tratar quaisquer causas subjacentes ou problemas de saúde do animal de companhia que possam causar confusão e adotar práticas para evitar futuras agressões aos rins, como tomar precauções com medicamentos de prescrição e ao anestesiar o animal de companhia.

• Monitorar o paciente conforme indicado, com base nos tratamentos iniciados para quaisquer doenças subjacentes ou problemas de saúde que possam causar confusão.

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Gatos com hipertireoidismo não tratado apresentam aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) e perda de massa muscular secundários ao hipertireoidismo, o que pode mascarar uma DRC subjacente.7 O IDEXX SDMA é um indicador da função renal mais confiável do que a creatinina porque, diferentemente da medição de creatinina, o teste IDEXX SDMA não sofre impacto da massa corporal magra e parece ser apenas um pouco afetado pela hiperfiltração.8

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O teste IDEXX SDMA muitas vezes ajuda a prever o impacto do tratamento da tireoide na função renal e a identificar os gatos que se tornarão azotêmicos depois do tratamento do hipertireoidismo. Em um estudo recente, anterior ao tratamento do hipertireoidismo, o teste IDEXX SDMA identificou concentração aumentada de SDMA em cerca de metade dos gatos com níveis de creatinina normais que se tornaram azotêmicos após o tratamento da tireoide.8 Assim, embora uma concentração de SDMA normal no teste antes do tratamento não exclua a possibilidade de gatos com hipertireoidismo desenvolverem azotemia, a SDMA é muito mais confiável do que a creatinina na identificação de gatos com hipertireoidismo e doença renal, o que permite tomar as precauções adequadas.

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Uma concentração de SDMA aumentada no teste indica diminuição da função renal em consequência de insuficiência renal aguda (IRA), doença renal crônica (DRC) ou ambas e não deve ser ignorada sob nenhuma hipótese. Uma concentração de SDMA acima do intervalo de referência exige que você entre em ação para investigar, manejar e monitorar o animal de companhia usando o algoritmo diagnóstico do teste IDEXX SDMA.

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Essa combinação de resultados é incomum. Hemólise, se houver, pode reduzir a SDMA. Tanto a SDMA quanto a creatinina podem ser afetadas pela variabilidade biológica e do ensaio, o que causa flutuações entre o nível alto do intervalo de referência. É possível ver isso em casos de DRC estável, e os resultados provavelmente se alinharão com a progressão da doença. Os níveis de creatinina podem exceder o intervalo de referência em cães musculosos com função renal normal.  Os níveis de creatinina podem apresentar aumentos pós-prandiais artificiais.

Se ainda houver suspeita de doença renal, uma urinálise completa deve ser realizada em todos os pacientes, para avaliar gravidade específica imprópria, proteinúria e outros sinais de doença renal.

Se a concentração do SDMA no teste estiver aumentada na avaliação pré-anestésica para um procedimento eletivo, aconselha-se usar o algoritmo diagnóstico do teste IDEXX SDMA para determinar se é provável que haja doença renal e quais são as investigações, o manejo e o monitoramento adequados. Se uma doença subjacente ou um fator de confusão for identificado, deve-se começar tratando adequadamente e estabilizando o paciente antes da anestesia. Se for necessário anestesiar o paciente para um procedimento de emergência ou depois do diagnóstico de doença renal, o protocolo de anestesia deve ser ajustado para proteger os rins, evitar lesões renais e preservar a função renal.

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Atualmente, o teste IDEXX SDMA só está disponível nos laboratórios de referência IDEXX, mas o teste Catalyst SDMA será disponibilizado até o fim de 2017. Até então, todos os clientes que usam laboratórios de referência IDEXX para a realização de análises clínicas em suas dependências podem registrar pedidos do teste IDEXX SDMA com toda a facilidade.

Em cães filhotes, o intervalo de referência do IDEXX SDMA foi definido ligeiramente acima (0–16 μg/dl) do intervalo de referência para cães adultos (0–14 μg/dl). Os resultados da maior parte (90%) dos cães filhotes situam-no intervalo de referência para cães adultos, e os de 6% no intervalo de referência ampliado para filhotes. Estudos para determinação do intervalo de referência para gatos filhotes estão sendo realizados e devem ser interpretados à luz de outros achados.

A causa desse pequeno aumento da concentração de SDMA no teste em cães filhotes ainda não é conhecida, mas sugere-se que funções fisiológicas da metilação da arginina proteína, como transdução de sinal, splicing do mRNA, controle transcricional, reparo do DNA e translocação de proteínas estejam aumentadas em animais em crescimento, causando aumento da geração de SDMA.

Seção 1: Informações sobre a SDMA

A dimetilarginina simétrica (SDMA) é um aminoácido arginina metilado. A SDMA, assim como o seu isômero estrutural biologicamente ativo, a dimetilarginina assimétrica (ADMA), é um derivado da metilação nuclear de resíduos da L-arginina em várias proteínas regulatórias e é liberada no citoplasma após a proteólise. A SDMA é excretada pelos rins, ao passo que a maior parte da ADMA é metabolizada.

Três atributos essenciais do teste IDEXX SDMA fazem dele um exame mais confiável do que a medição dos níveis de creatinina.

• Biomarcador da função renal
A SDMA é excretada pelos rins. A SDMA reflete com mais precisão a taxa de filtração glomerular (TFG) em cães e gatos.1-3,6

• Anterior ao aumento da creatinina
A SDMA aumenta a partir da perda de 25% da função renal,1-2,o que a torna mais confiável tanto para o diagnóstico de insuficiência renal ativa quanto o de doença renal crônica.1-3 Com a avaliação dos níveis de creatinina, não é possível identificar problemas renais até a perda de quase 75% da função renal.2,3

• Especificidade para a função renal
A SDMA sofre menor impacto de fatores extrarrenais, como o estado de saúde geral do animal, idade avançada e o quadro da doença.4,5

Além disso, a SDMA não é afetada pela massa corporal magra, o que a torna mais confiável para avaliar a função renal em animais com doença renal crônica ou outros problemas de saúde que resultam em perda de peso e massa muscular, como o hipertireoidismo.4,5

Não, a IDEXX não descobriu a SDMA. Diversos estudos publicados avaliaram a SDMA como biomarcador renal.

O teste IDEXX SDMA é o único teste de aferição da SDMA comercialmente disponível para uso em cães e gatos.1,13 O teste IDEXX SDMA é um imunoensaio realizado com um analisador bioquímico de alta produtividade em nossos laboratórios de referência. Assim, fornecemos os resultados da medição de SDMA em nosso painel bioquímico de rotina, junto com os de creatinina.

A doença renal é comum em cães e gatos e é amplamente reconhecido que os testes diagnósticos tradicionalmente disponíveis só a detectam em estágios avançados. Nós, da IDEXX, temos o compromisso de melhorar a saúde dos animais de companhia e aumentar sua qualidade de vida proporcionando aos veterinários ferramentas e diagnósticos para apoiá-los na prática da medicina. O diagnóstico precoce da doença renal oferece oportunidades de intervir e melhorar os desfechos tratando as causas e complicações. Como a SDMA ajuda os veterinários a diagnosticar, estadiar e tratar a doença renal com mais confiança, consideramos importante adicioná-la a todos os painéis bioquímicos de rotina.

Atualmente, o teste IDEXX SDMA só está disponível nos laboratórios de referência IDEXX, mas o teste Catalyst SDMA será disponibilizado até o fim de 2018. Até então, todos os clientes que usam laboratórios de referência IDEXX para a realização de análises clínicas em suas dependências podem registrar pedidos do teste IDEXX SDMA com toda a facilidade.

Seção 2: Comparação do teste de SDMA com outros diagnósticos renais

A SDMA é excretada pelos rins. Por isso, na medida em que a função renal, ou a TFG, diminui, a SDMA aumenta. Estudos demonstraram uma correlação muito forte entre a SDMA e a TFG (R2 de 0,82 em gatos;9 R2 de 0,85 in cães1). Um benefício do uso da SDMA associado ao da creatinina, cujos valores normalmente excedem o intervalo de referência quando há redução de até 75% na TFG,2,3 é que a SDMA aumenta com, em média, uma redução de 40% na TFG.2,3 Em alguns casos, a SDMA aumenta antes de uma redução de 25% na TFG, que representa perda de 25% da função renal. 1,2

A realização de um teste de depuração da TFG é o padrão ouro para medir a TFG e avaliar a função renal. Contudo, a realização do teste de depuração da TFG custa caro, dá trabalho e, na prática, não é rotineira.

• Creatinina— A SDMA é mais confiável e sensível do que a creatinina como indicador da função renal em animais. A SDMA aumenta antes da creatinina em cães e gatos com insuficiência renal aguda (IRA) e doença renal crônica (DRC)1-3 e, diferentemente da creatinina, não sofre impacto da perda de massa muscular.4,5 A SDMA aumenta com, em média, uma redução de 40% na função renal, ao passo que a creatinina2-3 não aumenta até a perda de 75% da função renal.2,3 A creatinina é um produto da quebra da creatina no músculo e, assim, sofre impacto da perda de massa muscular, o que não ocorre com a SDMA.

• Nitrogênio ureico sérico (NUS) — O NUS também é um marcador tardio da disfunção renal comparativamente à SDMA. Além disso, o NUS também pode ser influenciado pela produção diminuída na doença hepática e aumenta com refeições de alto teor proteico ou sangramento gastrintestinal comparativamente à SDMA, que só se altera com alterações na TFG.

• Gravidade específica da urina (GEU) — A perda de capacidade de concentração da urina progride com a doença e a disfunção renal e torna-se evidente antes de perdas metabólicas, como aumentos do NUS e da creatinina. Essa alteração ocorre com aproximadamente 67% de perda da função dos néfrons, mas isso é variável.10 A SDMA pode aumentar em pacientes com doença renal incipiente na qual a capacidade de concentração urinária ainda está preservada. Flutuações naturais na GEU são comuns em animais saudáveis, sofrendo influência do volume de líquido ingerido antes da coleta de urina. Uma baixa concentração da urina não é específica do rim e pode ser influenciada por outras doenças (p. ex.: diabetes, doença hepática e doença de Cushing), ao passo que a SDMA só sofre influência de alterações na TFG. Uma concentração persistentemente alta no resultado do teste IDEXX SDMA associada a uma concentração inadequada da urina sugere a probabilidade de doença renal e a necessidade de adotar medidas imediatamente.

• Relação proteína/creatinina (RPC) urinária — A relação proteína/creatinina urinária é obtida por um exame de urina. É usada para a quantificação das proteínas totais detectadas na urina depois que os diagnósticos diferenciais de proteinúria transitória, infecção do trato urinário, inflamação ou hematúria significativa tiverem sido descartados. A RPC urinária pode detectar doença renal anteriormente à creatinina quando o alvo primário da doença forem os glomérulos e em alguns casos de doença tubulointersticial. No entanto, é comum a RPC urinária se manter normal em animais com DRC, sobretudo nos estágios iniciais, quando a SDMA já pode estar aumentada. Proteinúria persistente que cause proporções superiores a 0,4 em gatos e 0,5 em cães no teste de RPC urinária, depois de excluídos os diagnósticos diferenciais de proteinúria pré-renal e pós-renal, é consistente com DRC glomerular ou tubulointersticial, ao passo que valores superiores a 2,0 são fortemente sugestivos de doença glomerular.11 Em animais com proteinúria, a RPC urinária deve ser usada para monitorar a progressão da doença e a resposta ao tratamento.

• Microalbuminúria—A microalbuminúria é medida por um exame de urina. É um marcador precoce de DRC somente em alguns casos. Aumentos fisiológicos transitórios são frequentes. O teste de microalbuminúria também é positivo na presença de infecção do trato urinário, o que exige a realização de outros exames para excluir infecção e inflamação do trato urinário ou hematúria significativa. Uma vez estabelecida a persistência e eliminados os falso-positivos, a microalbuminúria será o primeiro indicador de doença glomerular. Na doença glomerular precoce, quando a TFG ainda pode estar normal, é possível que a SDMA também se mantenha normal. De forma semelhante, a microalbuminúria pode ser um indicador precoce de alguns casos de DRC tubulointersticial, mas não de todos, e a SDMA aumentará à medida que a TFG diminuir. Um resultado positivo no teste de microalbuminúria deve sempre ser seguido por um teste de RPC urinária para determinar o valor quantitativo. É comum que tanto o resultado do teste de microalbuminúria quanto o da RPC urinária se mantenham normais, especialmente na DRC precoce.

A SDMA é a ferramenta mais confiável para avaliação de função renal e seus resultados devem ser considerados antes dos da creatinina. Contudo, a creatinina continua sendo complementar à SDMA na avaliação da função renal. Uma avaliação renal completa deve consistir em um levantamento detalhado dos antecedentes do animal de companhia, um exame físico e a avaliação de um volume de dados mínimo, incluindo os do hemograma completo e do perfil bioquímico com o teste IDDEX SDMA e eletrólitos, além de urinálise completa.

A IDEXX inclui o teste IDEXX SDMA em todos os painéis bioquímicos de rotina dos laboratórios de referência, o que garante a disponibilidade imediata dos valores da creatinina para comparação. A medição da creatinina é necessária para o estadiamento da DRC conforme as diretrizes da International Renal Interest Society (IRIS), mantendo-se importante para a caracterização clínica dos pacientes com DRC.

O teste IDEXX SDMA é um teste sérico, e a SDMA é um marcador confiável da TFG; a SDMA aumenta à medida que a função renal diminui, independentemente da causa subjacente. O teste é sensível e específico para perda da função renal. Diferentemente do que ocorre com o teste IDEXX SDMA, o material para os testes de microalbuminúria e RPC urinária é a urina. Esses testes detectam proteína na urina de qualquer origem no trato urinário e, por isso, é importante eliminar testes falso-positivos, levando-se em conta, sobretudo, os diagnósticos diferenciais de infecção do trato urinário, outra inflamação ou hematúria significativa. A proteinúria transitória também pode ter causas fisiológicas, como excesso de atividade física, febre, exposição a frio ou calor extremos e estresse. É preciso eliminá-las para demonstrar sua persistência.

Pacientes com doença glomerular podem desenvolver proteinúria muito antes de uma alteração significativa na TFG; portanto, a SDMA pode permanecer normal até maior progressão da doença e diminuição da TFG. Entretanto, pacientes com doença tubulointersticial podem apresentar somente proteinúria leve ou nenhuma proteinúria; nesses casos, a SDMA em geral será um indicador mais precoce de DRC.

O teste de microalbuminúria detecta quantidades muito pequenas de proteína na urina. Um teste de microalbuminúria positivo pode ser causado por condições fisiológicas ou patologias. Aumentos transitórios de origem fisiológica podem ocorrer devido a febre, excesso de atividade física, convulsões, exposição a calor ou frio extremos e estresse. A proteinúria urinária patológica pode ter origem em qualquer parte do trato urinário; por isso, testes falso-positivos são comuns, especialmente em casos de inflamações do trato urinário. Somente depois de excluir os diagnósticos diferenciais de infecção do trato urinário, inflamação, hematúria significativa e causas não patológicas e estabelecer persistência, a microalbuminúria pode ser considerada um indicador precoce de doença renal. Microalbuminúria de origem renal ocorre na doença glomerular e em alguns casos de doença tubulointersticial, mas não em todos eles. Por outro lado, o material do teste IDEXX SDMA é o soro, e a SDMA é um biomarcador para TFG, aumentando somente quando há perda de, em média, 40% da TFG,2,3 independentemente da etiologia subjacente da doença renal.

Um estudo em gatos que foi publicado constatou que a sensibilidade da SDMA é de 100%, e sua especificidade é de 91%, comparativamente ao padrão ouro da TFG. Houve dois “falso positivos” no estudo, mas os dois gatos em questão na verdade tinham uma redução de 25% na TFG; o corte na TFG para definição de doença renal nesse estudo era uma redução de apenas 30% na TFG.2

Não. No estudo com felinos mencionado na pergunta 2.6, a sensibilidade da creatinina, utilizando-se o intervalo de referência estabelecido no laboratório do estudo, foi de apenas 17%. Contudo, com a utilização alternativa do corte de creatinina da IRIS para DRC em estágio 1, de 1,6 mg/dl, a sensibilidade aumentou para apenas 50%.2 A SDMA é mais confiável, pois tem correlação mais forte com a TFG e é mais sensível que a creatinina. Na IDEXX, estabelecemos nossos intervalos de referência para creatinina realizando um estudo de intervalo de referência verdadeiro com cães e gatos saudáveis, seguindo as diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).8

Cada laboratório deve estabelecer seus intervalos de referência com a realização de um estudo de intervalo de referência conforme as diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). A medição de todos os analitos é afetada pela metodologia utilizada, incluindo o tipo de analisador, reagentes e calibradores. Não é possível estabelecer um intervalo de referência universal para qualquer analito determinado, envolvendo todas as metodologias. As diretrizes de estadiamento da DRC da IRIS foram criadas para uso após o diagnóstico de DRC. O diagnóstico deve basear-se em todas as informações clínicas, na avaliação dos resultados laboratoriais conforme os intervalos de referência informados pelo laboratório e em outras informações diagnósticas que estiverem disponíveis. Assim que a DRC é diagnosticada e a função renal está estável, é possível fazer o estadiamento do paciente utilizando-se as diretrizes da IRIS, com os cortes sugeridos para os níveis de creatinina. Esses cortes para creatinina da IRIS não substituem o intervalo de referência de nenhum laboratório específico, sendo fornecidos para estadiamento com o objetivo de orientar o manejo da DRC. Na IDEXX, estabelecemos nossos intervalos de referência para creatinina realizando um estudo de intervalo de referência verdadeiro com cães e gatos saudáveis, seguindo as diretrizes do CLSI.8

Como se trata de um biomarcador funcional, não foi reconhecido que a SDMA pode ajudar a localizar doença renal ou especificar sua causa. A SDMA aumenta à medida que a TFG diminui, refletindo a função geral dos néfrons, o que não parece ser afetado pela localização ou etiologia da lesão.

Seção 3: Informações básicas sobre a SDMA

A SDMA é mais confiável do que a creatinina porque aumenta antes da creatinina em cães e gatos com doença renal1-3,6 e não sofre impacto da massa corporal magra, como ocorre com a creatinina.4,5

O diagnóstico precoce proporciona a oportunidade de entrar em ação ao:

• Investigar uma causa subjacente da doença renal, sobretudo das afecções mais suscetíveis a tratamento, como infecção, obstrução ou exposição a toxinas ou medicamentos com potencial nefrotóxico, e procurar outros problemas de saúde do animal de companhia que possam causar confusão, avaliando o estado de hidratação, a pressão arterial e o estado da tireoide.

• Manejar ou tratar quaisquer causas subjacentes ou problemas de saúde do animal de companhia que possam causar confusão e adotar práticas para evitar futuras agressões aos rins, como tomar precauções com medicamentos de prescrição e ao anestesiar o animal de companhia.

• Monitorar o paciente conforme indicado, com base nos tratamentos iniciados para quaisquer doenças subjacentes ou problemas de saúde que possam causar confusão.

• Para informações mais detalhadas, consulte o algoritmo diagnóstico do teste IDEXX SDMA.

A SDMA mantém correlação com a TFG e, portanto, aumenta em casos de insuficiência renal aguda (IRA) ou de doença ativa assim que há perda da função renal. Como a SDMA aumenta quando há perda de, em média, 40% da TFG2,3 e até em casos de perda de 25% da função renal,1,2 diferentemente da creatinina, que não aumenta até a perda de 75% da TFG,2,3 seu aumento é mais precoce na IRA ou quando há um processo de doença ativa, como a pielonefrite. No momento em que o animal apresentar sinais clínicos e creatinina aumentada, ou seja, estiver azotêmico, a SDMA estará claramente aumentada. A SDMA pode alertar sobre o desenvolvimento de insuficiência renal adquirida em hospital ou ajudar a confirmar suspeitas de exposição a toxinas, como em um cenário de possível exposição a lírio no qual o gato está hospitalizado e atentamente monitorado para evidências de lesão renal. A demonstração de um aumento significativo da SDMA confirmaria alteração da TFG provavelmente decorrente de lesão aguda causada pela planta tóxica, o que justifica apoio para hidratação contínua e cuidados hospitalares.

O intervalo de referência é igual para cães e gatos: 0–14 µg/dl Os intervalos de referência foram estabelecidos conforme as diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para a determinação de intervalos de referência. Foram estudados animais adultos (a partir de 1 ano) caracterizados como saudáveis, com base em seu histórico e em exame físico. Os animais não receberam nenhum medicamento, com exceção de profilaxia de rotina para dirofiláricos e parasitas. Machos e fêmeas tiveram idêntica representação no conjunto, assim como raças e tamanhos.12

Em cães filhotes, o intervalo de referência do IDEXX SDMA foi definido ligeiramente acima (0–16 μg/dl) do intervalo de referência para cães adultos (0–14 μg/dl). Os resultados da maior parte (90%) dos cães filhotes situam-no intervalo de referência para cães adultos, e os de 6% no intervalo de referência ampliado para filhotes. Estudos para determinação do intervalo de referência para gatos filhotes estão sendo realizados e devem ser interpretados à luz de outros achados.

A causa desse pequeno aumento da concentração de SDMA no teste em filhotes de cães e gatos ainda não é conhecida, mas sugere-se que funções fisiológicas da metilação da arginina proteína, como transdução de sinal, splicing do mRNA, controle transcricional, reparo do DNA e translocação de proteínas estejam aumentadas em animais em crescimento, causando aumento da geração de SDMA.

Reconheceu-se que, em uma base populacional, os resultados médios de SDMA parecem ser ligeiramente mais elevados (aproximadamente 1 μg/dl) em galgos, em comparação com outras raças. Não obstante, a maior parte dos galgos saudáveis com função renal normal apresentam resultados de SDMA dentro do intervalo de referência. Lembre-se de que também é comum os galgos apresentarem concentrações de creatinina um pouco acima do intervalo de referência, possivelmente em decorrência da alta massa muscular desses animais. Assim, em galgos, as concentrações de creatinina e SDMA podem se localizar próximas ao limite superior ou estar um pouco acima dos respectivos intervalos de referência, e os dois resultados devem ser avaliados
juntos, ao lado da urinálise completa.

O teste IDEXX SDMA ainda não foi validado para outras espécies além de cães e gatos, e intervalos de referência para outras espécies não foram estabelecidos. Projetos de validação do teste de SDMA e de estabelecimento de intervalos de referência para outras espécies estão em andamento. Contudo, os resultados de SDMA serão fornecidos nos perfis bioquímicos de rotina não específicos para espécies. Para outras espécies além de cães e gatos, não será informado nenhum intervalo de referência e a seguinte declaração será incluída no resultado do teste IDEXX SDMA: O teste de SDMA é um novo exame renal para cães e gatos. Não há, atualmente, nenhuma informações disponível sobre como interpretar os níveis de SDMA em outras espécies.

Qualquer aumento da concentração no teste IDEXX SDMA que esteja acima do intervalo de referência (ou seja, além de 14 µg/dl em gatos e cães adultos; ou de 16µg/dl em cães filhotes) é considerado significativo. A maior parte dos animais com doença renal precoce apresenta SDMA entre o limite superior do intervalo de referência e 20 µg/dl. Uma vez que a SDMA aumenta à medida que a função renal diminui, uma concentração de SDMA superior a 20 µg/dl em geral se apresenta em casos de doença mais avançada, junto com um aumento da concentração de creatinina. Do total de resultados, menos de 1% está acima de 50 µg/dl. A linearidade do ensaio é de até 100 µg/dl.

“Falência” renal é um termo ultrapassado. A terminologia atual para doença aguda progressiva é insuficiência renal aguda (IRA). A terminologia atual para doença crônica é doença renal crônica (DRC), e o sistema de estadiamento da International Renal Interest Society (IRIS) para DRC deve ser usado para a determinação do estágio da doença renal crônica, que vai do estágio 1 ao estágio 4. Consulte as diretrizes da IRIS para obter mais informações. A SDMA é mais uma ferramenta para a detecção de doença renal incipiente em cães e gatos. Um aumento da concentração no teste IDEXX SDMA deve ser investigado, manejado e monitorado para determinar a probabilidade de doença renal e se a provável causa da doença é insuficiência renal atual ou DRC.

A DRC é comum em gatos mais idosos. Os gatos perdem massa corporal à medida que envelhecem. Diferentemente da creatinina, a SDMA não sofre impacto da perda de massa muscular, o que faz dela um indicador mais confiável da função renal em gatos mais idosos.4,5.Por isso, a medição de SDMA não só ajuda a detectar DRC em gatos mais idosos, mas deve ser útil para monitorar a função renal em gatos com DRC à medida que a doença progride e os animais continuam a perder massa muscular. O teste de SDMA foi incorporado às diretrizes da International Renal Interest Society (IRIS) diretrizes como ferramenta auxiliar tanto para o diagnóstico quanto para o estadiamento da DRC. Os resultados do teste de creatinina podem subavaliar o estágio da DRC em animais abaixo do peso e os de SDMA podem ajudar a direcionar o tratamento para o estágio correto conforme as diretrizes da IRIS. A SDMA também pode ajudar a identificar insuficiência renal aguda ou crônica que precise ser investigada e tratada.

A SDMA mantém forte correlação com a TFG, aumentando quando há uma perda de, em média 40%,2,3 e uma perda de somente 25%, da TFG.1 Uma menor capacidade de concentração da urina normalmente surge quando há, em média, perda de 67% da TFG, mas isso é variável. Gatos com doença renal induzida por experimentos, por exemplo, demonstraram baixa correlação entre a concentração máxima da urina e a TFG, sendo que alguns gatos azotêmicos retiveram a capacidade de concentração da urina apesar de redução grave da TFG.10 Dada essa falta de correlação entre a TFG e a GEU, não se pode esperar relação linear entre a SDMA e a GEU.

Entretanto, a SDMA normalmente aumenta antes do desenvolvimento da isostenúria associada à disfunção renal. Em muitos casos de DRC precoce nos quais a SDMA está aumentada, mas a creatinina está normal, o cão ou gato terá uma GEU inadequada (ou seja, inferior a 1.030 em cães ou a 1.035 em gatos). Contudo, em mais de 25% dos cães e gatos com SDMA aumentada, uma significativa capacidade de concentração da urina se mantém, porque sua redução da TFG é leve ou devido à variabilidade do tempo da perda da capacidade de concentração. Em pacientes com SDMA persistentemente aumentada nos quais foi excluída desidratação, há probabilidade de doença renal, que deve ser mais detalhadamente investigada, mesmo que a capacidade de concentração da urina pelos rins esteja mantida.

O teste de SDMA pode ser realizado em soro (preferencialmente); plasma com heparina lítica ou EDTA também é aceitável.

Estudos demonstraram que lipemia e icterícia não afetam o resultado do teste IDEXX SDMA. Hemólise leve a moderada não tem impacto sobre a concentração de SDMA no teste,13 mas os resultados do teste IDEXX SDMA podem ser deprimidos em amostras de animais com hemólise acentuada. Além disso, é raro não ser possível medir a SDMA em amostras com hemólise e lipemia extremas. Contudo, como ocorre com todos os testes de laboratório, dá-se preferência a amostras de qualidade sem lipemia e hemólise para o fornecimento de resultados precisos.

Os resultados do teste IDEXX SDMA são incluídos em todos os painéis bioquímicos de rotina, com o mesmo prazo de entrega. O teste IDEXX SDMA não tem impacto sobre o prazo de entrega de nenhum outro resultado do painel bioquímico de rotina. Resultados do teste IDEXX SDMA solicitados isoladamente são fornecidos diariamente.

A SDMA é estável por 4 dias a temperatura ambiente e até 14 dias sob refrigeração.1 É estável por anos em amostras que permanecem congeladas e não são submetidas a ciclos de descongelamento. Assim, amostras de sangue total, soro ou plasma encontradas na centrífuga ou no balcão que tenham se mantido a temperatura ambiente por até 24 horas podem ser aceitas para envio para realização do teste IDEXX SDMA.

Como a SDMA é um analito estável, é aceitável aplicar um teste IDEXX SDMA em amostras de soro ou plasma mantidas no laboratório de referência ou enviar amostras usadas para a realização interna de testes diagnósticos. É melhor começar a interpretação do teste IDEXX SDMA conjuntamente com o resultado de creatinina e uma urinálise completa.

Seção 4: A SDMA em doenças não renais

A SDMA persistentemente aumentada em um paciente hidratado é específica para doença renal. A SDMA mantém forte relação com a TFG e aumenta quando a TFG diminui. Assim, se a TFG está reduzida com azotemia pré-renal ou pós-renal, a SDMA aumentará proporcionalmente.

O teste IDEXX SDMA é um marcador confiável da doença renal que é, a um tempo só, sensível e específico, aumentando quando há, em média, redução de 40% na TFG devido a câncer ou outras doenças. Pacientes com câncer que apresentam SDMA aumentada devem ser atentamente manejados, pois a doença renal estrutural que causa DRC muitas vezes está presente. Além disso, pacientes com câncer estão expostos a maior risco de insuficiência renal aguda secundária à doença e/ou a seu tratamento. Cães e gatos com câncer frequentemente apresentam diminuição concomitante da TFG, atribuída a problemas documentados, como infiltração neoplásica renal, suscetibilidade a depleção de volume, síndrome da lise tumoral, obstrução e sepse ou à nefrotoxicidade dos medicamentos quimioterapêuticos. Uma disfunção renal precoce será subdiagnosticada com a creatinina, que só aumenta com redução significativa da TFG, de até 75%. Além disso, muitos fatores relacionados ao câncer podem afetar a habilidade da creatinina de identificar perda da função renal. A creatinina pode ser menos confiável em pacientes com câncer devido à redução de produção devido à caquexia causada pelo câncer, à redução de ingestão de proteína e, possivelmente, à própria quimioterapia, de modo que muitos pacientes com câncer precisam de biópsia para confirmar doença renal.14-17 A SDMA não é afetada por muitos dos fatores extrarrenais que surtem impacto sobre a creatinina.

Raramente, um paciente veterinário com câncer pode apresentar aumento acentuado no IDEXX SDMA que seja desproporcional a outros marcadores renais e não esteja associado aos sinais clínicos previstos da redução severa da função excretória. Acredita-se que mecanismos diferentes de alterações na TFG sejam responsáveis pelo aumento de SDMA nesses pacientes. Uma teoria que está sendo ativamente estudada na IDEXX é a possibilidade de células cancerígenas infiltradas alterarem a seletividade da membrana basal glomerular por uma nova via enzimática,18 impedindo a filtração da molécula catiônica da SDMA, ao passo que a creatinina não polar se mantém inalterada. Isso cria um grande diferencial entre o teste IDEXX SDMA e o de creatinina. A avaliação histopatológica de 19 pacientes veterinários com câncer com SDMA aumentada confirmou que todos apresentavam lesões renais estruturais devido à infiltração neoplásica.18

Se a desidratação causar azotemia pré-renal que reflita uma diminuição da TFG, a concentração de SDMA deverá aumentar.

A SDMA mantém forte relação com a TFG. Assim, se a TFG estiver normal em um animal com endocrinopatia, o resultado do teste IDEXX SDMA também será normal. A IDEXX avaliou a SDMA em vários cães com hiperadrenocorticismo e hipostenúria ou isostenúria confirmados, constatando que a SDMA se manteve dentro do intervalo de referência. Em animais avaliados que apresentavam diabetes confirmado sem nenhuma evidência de doença renal, os resultados de SDMA também foram normais.8 Um resultado aumentado no teste IDEXX SDMA em pacientes com essas doenças endócrinas indicaria doença renal concomitante.

Como a SDMA aumenta precocemente na DRC quando há perda de, em média, 40% da TFG2,3 e até com perda de 25% da TFG,1,2 é improvável que um animal com SDMA normal apresente PU/PD ou perda da capacidade de concentração da urina associada a disfunção renal tubular e perda de néfrons. Normalmente, a PU/PD da disfunção renal tubular surge quando há uma redução mais significativa na TFG, de em média 67%, e a GEU se torna inadequada (menos de 1.030 em cães e menos de 1.035 em gatos).10

Em animais com diabetes insipidus (DI) nefrogênico secundário causado por piometra, bacteremia, glicocorticoides ou outras doenças metabólicas, a concentração no teste IDEXX SDMA deveria ser normal, porque se esperaria que a TFG permanecesse normal. Nesses animais, a concentração de urina inadequada hipostenúrica ou isostenúrica é consequência de resistência tubular a hormônio antidiurético. Contudo, um paciente com pielonefrite poderia apresentar aspectos de DI nefrogênico, além de perda de néfrons causada por inflamação. Assim, a concentração no teste IDEXX SDMA pode ser normal ou estar aumentada, dependendo do quanto a TFG estiver afetada.

Não, a SDMA é específica para a função renal e reflete de forma confiável a TFG. A SDMA não aumenta devido a pancreatite isolada e não há nenhuma correlação entre a SDMA e os testes Spec cPL e Spec fPL, que são marcadores sensíveis à pancreatite canina e felina, respectivamente. Em gatos com DII bem caracterizada, a SDMA só se mostrou correlacionada com a TFG e não com a magnitude da doença gastrintestinal.8 Em estudos com seres humanos, a SDMA não sofre impacto de resposta inflamatória aguda,19 doença hepática,20,21 acidente vascular cerebral ou doença cardiovascular,22,23 a não ser em caso de comprometimento concomitante da função renal. Uma SDMA aumentada em um paciente estável com DII, pancreatite ou outra doença sistêmica sugere alterações na TFG em consequência de doença renal.

Gatos com hipertireoidismo não tratado apresentam aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) e perda de massa muscular secundários ao hipertireoidismo, o que pode mascarar uma DRC subjacente.7 O IDEXX SDMA é um indicador da função renal mais confiável do que a creatinina porque, diferentemente da medição de creatinina, o teste IDEXX SDMA não sofre impacto da massa corporal magra e parece ser apenas um pouco afetado pela hiperfiltração.8

O teste IDEXX SDMA muitas vezes ajuda a prever o impacto do tratamento da tireoide na função renal e a identificar os gatos que se tornarão azotêmicos depois do tratamento do hipertireoidismo. Em um estudo recente, anterior ao tratamento do hipertireoidismo, o teste IDEXX SDMA identificou concentração aumentada de SDMA em cerca de metade dos gatos com níveis de creatinina normais que se tornaram azotêmicos após o tratamento da tireoide.8 Assim, embora uma concentração de SDMA normal no teste antes do tratamento não exclua a possibilidade de gatos com hipertireoidismo desenvolverem azotemia, a SDMA é muito mais confiável do que a creatinina na identificação de gatos com hipertireoidismo e doença renal, o que permite tomar as precauções adequadas.

Isso não foi estudado especificamente em animais, mas confirmou-se que não há nenhuma correlação entre a SDMA e as concentrações séricas de arginina em cães e gatos.8 Além disso, em mulheres gestantes com pré-eclâmpsia expostas a suplementação de longo prazo de L-arginina, a concentração sérica de SDMA não sofreu nenhum impacto.24

Seção 5: Interpretação dos resultados do teste IDEXX SDMA e medidas a adotar na sequência

A doença renal é comum, sendo que um em três gatos25 e um em 10 cães26 desenvolvem alguma forma de doença renal ao longo da vida. Estudos recentes sugerem que a doença renal é ainda mais comum e que tem sido subdiagnosticada até o momento.27 O teste IDEXX SDMA contribuirá para o diagnóstico mais precoce de doença renal em um maior número de animais, com maior prevalência com a idade. À medida que a doença renal progride, a creatinina também aumenta.

• Prevalência de aumento da concentração no teste IDEXX SDMA em cães
Aproximadamente 11% dos cães apresentam SDMA aumentada. A prevalência cresce com a idade, observando-se prevalência de apenas 7% em cães com 1–6 anos de idade e com 7–9 anos de idade, de 11% em cães com 10 e 11 anos de idade e, depois disso, a prevalência aumenta a cada ano de idade, de 16% em cães de 12 anos de idade a 42% em cães a partir de 15 anos de idade.8

• Prevalência de aumento da concentração no teste IDEXX SDMA em gatos
Aproximadamente 26% dos gatos apresentam SDMA aumentada. Exatamente como ocorre com os cães, a prevalência cresce com a idade, observando-se prevalência de 10% em gatos com 1–5 anos de idade, de 13% em gatos com 6–9 anos de idade, de 17% em gatos com 10 e 11 anos de idade, de 24% em gatos com 12 e 13 anos de idade e, depois disso, a prevalência aumenta a cada ano de idade, de 33% em gatos com 14 anos de idade a 67% em gatos a partir de 18 anos de idade.8

Uma concentração de SDMA aumentada no teste indica diminuição da função renal em consequência de insuficiência renal aguda (IRA), doença renal crônica (DRC) ou ambas e não deve ser ignorada sob nenhuma hipótese. Uma concentração de SDMA acima do intervalo de referência exige que você entre em ação para investigar, manejar e monitorar o animal de companhia usando o algoritmo diagnóstico do IDEXX SDMA.

Utilizando-se a abordagem de investigar, manejar e monitorar, deve-se começar com a realização de uma urinálise completa (se já não tiver sido realizada).

Resultado do teste de SDMA ≥ 20 µg/dl

• É provável que haja doença renal e você deve entrar em ação imediatamente, aplicando o protocolo investigar-manejar-monitorar (IMM) do algoritmo diagnóstico do teste IDEXX SDMA, conforme descrito abaixo.

Resultado do teste de SDMA de 15–19 µg/dl

• Determine se há algum outra evidência de doença renal, incluindo: sinais clínicos ou achados físicos; aumento da creatinina dentro do intervalo de referência ou azotemia; alterações na urina, como gravidade específica da urina inadequada, sedimentos urinários ativos ou proteinúria; além de anomalias em imagens dos rins. Esses achados sugerem probabilidade de doença renal e requerem ação imediata conforme o protocolo IMM, descrito abaixo.
• Caso não haja nenhuma outra evidência de doença renal, repita o teste de SDMA em 2-4 semanas.   
• Se a SDMA continuar aumentada na repetição, entre em ação imediatamente para tratar provável doença renal usando o protocolo IMM do algoritmo diagnóstico do teste IDEXX SDMA:

•  I — Investigar uma causa subjacente da doença renal, sobretudo das afecções mais suscetíveis a tratamento, como infecção, obstrução ou exposição a toxinas ou medicamentos com potencial nefrotóxico, e procurar outros problemas de saúde do animal de companhia que possam causar confusão, avaliando o estado de hidratação, a pressão arterial e o estado da tireoide.
• M — Manejar ou tratar quaisquer causas subjacentes ou problemas de saúde do animal de companhia que possam causar confusão e adotar práticas para evitar futuras agressões aos rins, como tomar precauções com medicamentos de prescrição e ao anestesiar o paciente.
• M — Monitorar o paciente conforme indicado, conforme os tratamentos iniciados para quaisquer doenças subjacentes ou problemas de saúde que possam causar confusão.

Se tanto no teste IDEXX SDMA quanto no teste de creatinina as concentrações estiverem dentro dos respectivos intervalos de referência, é improvável que haja doença renal. Se as concentrações do teste IDEXX SDMA e/ou creatinina estiverem na extremidade superior do intervalo de referência, ou se tiverem aumentado dentro do intervalo de referência, a doença renal precoce não poderá ser descartada. Uma urinálise completa deve ser realizada para verificar se não há nenhuma outra evidência de doença renal.

Essa combinação de resultados é incomum. Hemólise, se houver, pode produzir um resultado de SDMA diminuída. Tanto a SDMA quanto a creatinina podem ser afetadas pela variabilidade biológica e do ensaio, o que causa flutuações entre o nível alto do intervalo de referência. É possível ver isso em casos de DRC estável, e os resultados provavelmente se alinharão com a progressão da doença. Os níveis de creatinina podem exceder o intervalo de referência em cães musculosos com função renal normal. Os níveis de creatinina podem apresentar aumentos pós-prandiais artificiais. Se ainda houver suspeita de doença renal, uma urinálise completa deve ser realizada em todos os pacientes, para avaliar gravidade específica imprópria, proteinúria e outros sinais de doença renal.

Seção 6: Próximas etapas: Investigações a considerar quando a concentração de SDMA no teste está aumentada

As alterações da urina consistentes com doença renal incluem, entre outras:
• Concentração inadequada da urina — GEU inferior a 1.030 em cães e a 1.035 em gatos.

• Proteinúria — Embora pequenas quantidades de proteínas normalmente possam ser encontradas na urina, a proteinúria pode indicar doença renal ou não renal. Se um nível significativo de proteinúria for detectado e houver sedimentos inativos, será necessário realizar um teste para determinar a relação proteína:creatinina (RPC) na urina, para quantificação das proteínas para avaliação precisa e monitoramento.

• Glicosúria (sem hiperglicemia) — Glicosúria renal persistente pode sugerir lesão tubular causada por infecção renal, como ocorre na pielonefrite ou na leptospirose, na exposição a toxinas potenciais (p. ex.: petiscos cárneos ou metais pesados) ou, menos frequentemente, glicosúria renal congênita.

• Sedimentos urinários ativos — A presença de piúria e bacteriúria em uma amostra obtida por método estéril sugeriria infecção do trato urinário, devendo-se considerar a possibilidade de pedir uma urocultura e avaliação de susceptibilidade à concentração inibitória mínima. A significância da presença de hematúria, cristais e células epiteliais dependeria do método de coleta e armazenamento da urina. A significância de cilindros depende do tipo e do número de cilindros presentes.

A leptospirose é uma causa comum de insuficiência renal aguda e doença hepática associada a vasculite. Menos comumente, pode contribuir para doença inflamatória crônica, na qual os pacientes apresentam sintomas mínimos. A realização de testes para infecção leptospirótica crônica provavelmente será mais produtiva em pacientes que não tenham sido regularmente vacinados contra a leptospirose e que interajam com animais silvestres ou tenham acesso a fontes de água contaminadas e também tenham história de doença febril. Os achados da urinálise completa podem incluir glicosúria, proteinúria, cilindros granulosos, hematúria e piúria. Recomenda-se testar os dois antígenos com o teste para Leptospira spp. RealPCR Test em sangue total e urina, além da realização de testes para anticorpos com o teste SNAP Leptospirose ou para o anticorpo contra Leptospira spp. pelo método ELISA em soro. A possibilidade de zoonose e progressão da doença justifica a realização de testes para leptospirose em pacientes com doença renal aguda ou crônica.

Testar para doença de Lyme com um teste SNAP 4Dx Plus é uma medida adequada para todos os cães com proteinúria. A nefrite de Lyme pode se apresentar como nefropatia depletora de proteínas aguda, estável ou progressiva. Os sinais agudos da doença são inespecíficos e podem incluir vômitos, diarreia, anorexia e letargia. Alguns cães podem apresentar sinais mais sutis ou crônicos, progredindo lentamente ao longo de semanas ou meses. A urinálise mostra proteinúria com diferentes concentrações de urina, hematúria, piúria, bilirrubinúria e glicosúria. A detecção e o tratamento precoces da nefrite de Lyme podem permitir desfechos bem-sucedidos para essa complicação da doença de Lyme, que muitas vezes pode ser fatal.

Testar pacientes para doenças infecciosas comuns associadas à glomerulonefrite com o teste SNAP 4Dx tem o apoio das recomendações diagnósticas criadas pela IRIS.28 O teste SNAP 4Dx Plus verifica a presença de seis doenças transmitidas por vetores, incluindo a doença de Lyme, dirofilariose, Ehrlichia canisEhrlichia ewingiiAnaplasma phagocytophilumAnaplasma platys.

A realização de testes para infecções retrovirais em todos os gatos doentes é recomendada pela American Association of Feline Practitioners, independentemente do estilo de vida, dos antecedentes ou estado viral anterior dos animais.29 A FeLV é um fator de risco específico para a glomerulonefrite (GN); tanto a FeLV quanto a FIV aumentam o risco de linfoma e distúrbios mieloproliferativos que podem contribuir para a GN. A dirofilariose pode causar GN. O teste SNAP Feline Triple verifica a presença de infecção por dirofiláricos, FeLV e FIV.

A obtenção de imagens renais é recomendada para a identificação da presença de cálculos renais, pielonefrite, neoplasia ou displasia renal, glomerulonefrite ou outras anormalidades estruturais que podem estar contribuindo para doença renal. O manejo de cálculos renais e o tratamento da pielonefrite são indicados para melhorar os desfechos. A realização de radiografia e ultrassonografia abdominal é a melhor combinação para indicar o tamanho dos rins e sua arquitetura.

Um argumento que pode ajudar é que a urinálise é um exame de baixo custo relativamente à quantidade de informações que pode fornecer, com uma relação custo/benefício muito favorável. Uma urinálise completa deve compor o banco de dados mínimo em todas as baterias de testes preventivos e em cães e gatos doentes. Pacientes com doença renal podem apresentar poucos sinais clínicos, mas a urinálise pode proporcionar informações de apoio ao diagnóstico de doença renal e, talvez, ajudar a determinar a causa.

Urina com concentração inadequada é um dos achados mais consistentes quando a função renal está diminuída em cerca de 67%,10 quando, normalmente, a SDMA está aumentada e antes do desenvolvimento de azotemia. A identificação de proteinúria na ausência de inflamação ou hematúria significativa indicaria a realização de RPC urinária. A presença de piúria com ou sem bacteriúria sugeriria uma urocultura e teste de susceptibilidade à concentração inibitória mínima. A identificação de cristais ou de cilindros também poderia sugerir a realização de outros testes diagnósticos. Muitas vezes, o desafio é coletar a urina. Para cães, você pode pedir ao dono do animal de companhia para colocar a primeira urina da manhã em um recipiente limpo ou estéril. Para gatos, o dono do animal pode levar uma amostra retirada de uma caixa de areia limpa ou talvez seja mais prático apalpar a bexiga e isolá-la para a coleta de uma amostra de urina por cistocentese; procedimentos guiados por ultrassom em geral não são necessários.

Seção 7: O impacto do teste IDEXX SDMA no manejo da doença renal

As diretrizes da IRIS para DRC agora incluem o teste de SDMA. A IRIS, um conselho internacional formado por 15 veterinários independentes com interesse específico em nefrologia veterinária, reconheceu o teste de SDMA como uma ferramenta valiosa na detecção de doença renal em estágio I em cães e gatos conforme o estadiamento da IRIS e no correto estadiamento da DRC em pacientes de baixo peso. Os seguintes comentários de natureza interpretativa para o diagnóstico e o uso terapêutico do teste de SDMA foram incorporados às diretrizes da IRIS para DRC de 2015.

As concentrações de SDMA no sangue (plasma ou soro) podem ser um biomarcador mais confiável da função renal do que as concentrações de creatinina no sangue. Um aumento persistente da SDMA, acima de 14 µg/dl, sugere diminuição da função renal e pode ser um motivo para se considerar um cão ou gato com valores de creatinina <1,4 ou <1,6 mg/dl, respectivamente, como um animal com DRC em estágio I, segundo as diretrizes de estadiamento da IRIS.

Em pacientes com pontuações físicas baixas no estágio 2 da DRC conforme as diretrizes de estadiamento da IRIS, concentrações de SDMA ≥25 µg/dl podem indicar que o grau de disfunção renal foi subestimado. Considere, para esses pacientes, as recomendações de tratamento listadas para DRC em estágio 3 segundo as diretrizes da IRIS.

Em pacientes com pontuações físicas baixas no estágio 3 da DRC conforme as diretrizes de estadiamento da IRIS, concentrações de SDMA ≥45 µg/dl podem indicar que o grau de disfunção renal foi subestimado. Considere, para esses pacientes, as recomendações de tratamento listadas para DRC em estágio 4 segundo as diretrizes da IRIS.

Esses acréscimos às diretrizes são preliminares, fundamentando-se em dados iniciais do uso da avaliação da SDMA em pacientes veterinários. O conselho da IRIS prevê sua atualização à medida que os veterinários profissionais obtiverem mais experiência no uso do teste de SDMA juntamente com o do marcador tradicional, a creatinina, no diagnóstico e no monitoramento terapêutico da DRC em caninos e felinos.

Saiba mais sobre as diretrizes da IRIS.

A SDMA mantém forte correlação com a TFG. Assim, se um medicamento – como, por exemplo, um diurético – melhorar a TFG, a SDMA deverá diminuir. Se, por outro lado, um medicamento – como, por exemplo, um sedativo que causa hipotensão – diminuir a TFG, a SDMA deverá aumentar.

O teste IDEXX SDMA é um teste sensível da função renal que ajuda a identificar doença renal em cães e gatos. Em caso de identificação de insuficiência renal aguda, a causa subjacente deve ser adequadamente tratada. Caso haja diagnóstico de DRC e os níveis de SDMA e creatinina se mantiverem aumentados, porém estáveis, o animal deve ser submetido a estadiamento da DRC conforme as diretrizes da IRIS. Então, siga a sua experiência clínica no manejo de doença renal precoce e utilize as atuais diretrizes de tratamento da IRIS para ajudar a determinar o tratamento adequado.

A dieta é um componente essencial do manejo da DRC em cães e gatos. Dietas terapêuticas renais têm teor proteico controlado, restrições ao fósforo, são não acidificantes e muitas vezes são suplementadas com antioxidantes e ácidos graxos ômega-3.

Ao decidir o momento adequado para começar a usar uma dieta terapêutica renal para um paciente com DRC, siga a sua experiência clínica e use as atuais diretrizes de tratamento para DRC da IRIS. De acordo com as diretrizes de tratamento da IRIS, é adequado iniciar uma dieta terapêutica renal quando cães e gatos têm DRC em estágio 1 conforme as diretrizes da IRIS se apresentarem proteinúria renal (RPC urinária superior a 0,4 em gatos e 0,5 in cães) ou estiverem no estágio 2 da DRC segundo as diretrizes.

Para cães e gatos com DRC em estágio 1 conforme as diretrizes da IRIS que não apresentam proteinúria, estão surgindo evidências de que uma dieta renal pode ser benéfica. Dois estudos recém-publicados demonstraram que cães e gatos com DRC precoce se beneficiaram de uma dieta que protege os rins.  30,31 Animais de companhia alimentados com ração desenvolvida para promover um envelhecimento saudável têm mais chances de melhorar ou estabilizar a função renal, relativamente a animais de companhia alimentados com rações determinadas pelas preferências de seus donos. Outro estudo recente constatou que cães com DRC em estágio 1 de acordo com a IRIS alimentados com rações terapêuticas durante um ano prontamente aceitaram o alimento e apresentaram melhora da função renal.32

Iniciar uma dieta terapêutica renal o mais cedo possível, quando apropriado, é o ideal, porque a transição para um novo alimento deve ser mais bem-sucedida quando o paciente ainda mantém um bom nível de apetite. A manutenção do peso corporal e da musculatura é essencial para o manejo bem-sucedido da DRC, e uma ingestão calórica adequada é essencial para atingir esse objetivo.

Sim, há dois estudos publicados e amplamente aceitos nos quais gatos com DRC em estágio 2 ou 3 segundo as diretrizes de estadiamento da IRIS foram alimentados com uma dieta de manutenção ou uma dieta renal. Em um estudo, os gatos alimentados com dieta renal apresentaram sobrevida 2,4 vezes maior que os gatos em dieta de manutenção (em média, 633 dias versus 264 dias).33 No outro estudo, os gatos receberam acompanhamento por dois anos, durante os quais nenhum dos animais alimentados com dieta renal apresentou crise urêmica (doença grave secundária à doença renal) nem morreu de doença renal, ao passo que, entre os gatos alimentados com a dieta de manutenção 26% apresentaram crise urêmica e 22% morreram de doença renal.34 Um estudo semelhante em cães constatou que cães alimentados com dieta renal tiveram redução do risco de crise urêmica de 75% e, ao final do estudo, com duração de dois anos, 65% dos cães alimentados com a dieta de manutenção haviam morrido de doença renal, ante 33% dos cães alimentados com dieta renal. Os cães do grupo da dieta renal viveram pelo menos 13 meses mais que os grupo da dieta de manutenção.35

A SDMA mantém forte relação com a TFG. Cães e gatos demonstram alterações mensuradas na TFG conforme a dieta, e a SDMA sofre impacto dessas alterações. Contudo, diferentemente do NUS, não se prevê que a SDMA seja afetada pelo teor proteico da dieta ou de sangramento gastrintestinal independente da TFG.

AINES, outros medicamentos potencialmente nefrotóxicos e medicamentos eliminados principalmente por excreção renal devem ser descontinuados, se possível, ou usados com cautela em animais com função renal alterada.

Se for necessário utilizar AINES para manter a qualidade de vida de um paciente com DRC, seu uso deve ser muito cauteloso. Não se deve, sob nenhuma hipótese, usar AINES em pacientes com IRA. Os donos de animais de companhia devem ser clara e especificamente informados sobre os AINES que forem prescritos.

Ao usar AINES em pacientes com DRC, idealmente:36
• Comece usando outras estratégias de controle da dor, incluindo opioides, perda de peso e nutracêuticos.
• Use a menor dose eficaz ou use intermitentemente.
• Quando AINES estiverem em uso, evite outros fatores de risco, como anestesia geral, restrição de sódio, uso de diuréticos, desidratação etc.
• Selecione um AINES com baixo risco de toxicidade gastrintestinal e evite causar desidratação secundária a distúrbios gastrintestinais.
• Monitore alterações na atividade hepática e na função renal depois de iniciar o uso de tratamento com AINES e tanto antes quanto depois de qualquer ajuste de dose, por meio de exames de sangue e urinálise completa.
• Descontinue o uso de AINES em caso de suspeita ou confirmação de toxicidade.

Se a concentração do SDMA no teste estiver aumentada na avaliação pré-anestésica para um procedimento eletivo, aconselha-se usar o algoritmo diagnóstico do teste IDEXX SDMA. para determinar se é provável que haja doença renal e quais são as investigações, o manejo e o monitoramento adequados. Se uma doença subjacente ou um fator de confusão for identificado, deve-se começar tratando adequadamente e estabilizando o paciente antes da anestesia. Se for necessário anestesiar o paciente para um procedimento de emergência ou depois do diagnóstico de doença renal, o protocolo de anestesia deve ser ajustado para proteger os rins, evitar lesões renais e preservar a função renal.

Hipovolemia, hipotensão, desidratação, hipoproteinemia (baixa pressão coloide oncótica) e alterações nos indicadores ácido-base e eletrólitos devem ser corrigidas antes da administração da anestesia. O objetivo é garantir oxigenação adequada para os rins. Isso é feito com foco na manutenção da circulação e na capacidade de transporte de oxigênio, com líquidos por via intravenosa e oxigênio suplementar antes e durante a anestesia e na recuperação. Pressão arterial, frequência e ritmo cardíaco, oxigenação e ventilação devem ser monitorados atentamente e dispositivos de aquecimento ativo devem ser usados para manter a temperatura corporal. Se necessário, deve-se usar narcóticos para controle da dor.37

Seção 8: O uso do teste IDEXX SDMA para monitorar pacientes com doença renal

Consulte a seção 5 (O que devo fazer se a concentração da SDMA no teste estiver aumentada?) para obter mais informações. Um animal com concentração aumentada no teste IDEXX SDMA deve ser monitorado conforme indicado, com base nos tratamentos iniciados para quaisquer doenças subjacentes ou problemas de saúde que possam causar confusão. Se o paciente estiver estável e nenhuma doença subjacente ou fator de confusão tiver sido identificado, recomenda-se fazer a reverificação inicial em 2-4 semanas, conforme o algoritmo do teste de SDMA. Nessa primeira reverificação, se a concentração no teste IDEXX SDMA tiver se normalizado, provavelmente a função renal também se normalizou ou, pelo menos, melhorou, e as reverificações futuras dependerão do estado clínico e dos tratamentos que venham a ser iniciados. Se a concentração de SDMA se mantiver aumentada, porém estável, será possível diagnosticar e estadiar DRC conforme as diretrizes da International Renal Interest Society (IRIS) e tratar adequadamente a doença. Se a concentração de SDMA continuar aumentando, é provável que haja insuficiência renal ativa e contínua, e deve-se considerar a hipótese de realizar outros testes diagnósticos para determinar a causa e orientar o tratamento.

Como a SDMA está especificamente correlacionada com a TFG, a concentração no teste IDEXX SDMA diminuirá se a função renal melhorar com o tratamento e aumentará se a função renal estiver piorando, apesar do tratamento. Em geral, estão previstas tendências semelhantes nos níveis de NUS e creatinina. Contudo, o NUS é mais afetado por fatores extrarrenais, como a dieta e a hidratação, de modo que alterações nos níveis de NUS durante o tratamento podem ser menos específicas e mais difíceis de interpretar. O teste IDEXX SDMA e o de creatinina só são significativamente influenciados pela dieta em caso de alteração na TFG, mas não se alteram independentemente da TFG, como ocorre com o NUS. O teste IDEXX SDMA, diferentemente das concentrações no teste de creatinina, não é afetado por perdas de massa muscular,4,5 constituindo, portanto, um indicador mais confiável e sensível da função renal à medida que os pacientes perdem massa muscular, um cenário comum em pacientes com DRC avançada. Assim, a concentração no teste IDEXX SDMA é útil no monitoramento de pacientes com DRC pacientes, sobretudo nos que apresentam perdas musculares.

O teste de SDMA foi incorporado às diretrizes da International Renal Interest Society (IRIS) para ajudar no diagnóstico de doença renal crônica e orientar seu manejo. Como a creatinina pode subavaliar a evolução dos estágios da DRC em animais de companhia de baixo peso, a SDMA pode garantir que eles recebam tratamento para o estágio adequado da doença. Consulte as diretrizes da IRIS para obter mais informações..

A SDMA, como a creatinina e a TFG, apresenta uma variabilidade biológica de 15% a 20% entre diferentes medições no mesmo paciente em intervalos de uma semana ou mais.1 Por isso, é necessário que as alterações sejam superiores a essa faixa para indicar uma mudança verdadeira e uma diferença significativa. Por exemplo, com 20% de variabilidade biológica, uma concentração inicial de SDMA de 14 µg/dl poderia se situar, na próxima repetição do teste, em qualquer ponto entre 11 e 17 µg/dl, devido exclusivamente à variabilidade biológica, da mesma forma que um resultado de creatinina de 1,5 mg/dl pode variar de 1,2 a 1,8 mg/dl.

Se o paciente estiver clinicamente estável, sem demonstrar nenhuma diferença clínica evidente, nenhum tratamento tiver sido iniciado e não tiver havido nenhuma mudança na dieta, mas o resultado do teste IDEXX SDMA estiver dentro do intervalo de referência na repetição e essa alteração for inferior a 20%, é provável que a causa da alteração seja a variabilidade biológica inerente à função renal. A SDMA, como a creatinina e a TFG, pode variar de 15% a 20% entre diferentes medições no mesmo paciente em intervalos de uma semana ou mais.1

Se o animal não tiver apresentado anteriormente anormalidades urinárias ou outras evidências de doença renal, a função renal provavelmente se normalizou. Monitore quaisquer fatores de confusão ou doenças subjacentes conforme necessário. Considere uma repetição dos testes de função renal no paciente em 4–6 meses, ou antes disso, se houver novos sinais clínicos de doença renal.

Por outro lado, caso o animal tenha apresentado anteriormente anormalidades urinárias ou outras evidências de doença renal, ainda é provável que haja doença renal e é adequado continuar monitorando o paciente de acordo com o plano original. Se nenhum problema urinário ativo tiver sido identificado, o paciente provavelmente tem DRC estável, e você pode adotar um estilo conservador de monitoramento, reverificando o estado do animal em 2–3 meses ou antes disso, se surgirem sinais de progressão da doença ou anormalidades urinárias.

Verifique se o paciente está perdendo peso. Diferentemente da creatinina, a SDMA não sofre impacto de alterações na massa muscular.4,5 Em um animal mais idoso ou de baixo peso, a SDMA é um indicador mais confiável e sensível da função renal que a creatinina.1-3 Alterações de 20% na concentração de SDMA podem ser consistentes com mera variabilidade biológica;1 alterações superiores a esse valor têm mais chances de indicar progressão verdadeira da doença renal.

Um exame físico completo (incluindo determinação do peso e pontuações relacionadas às condições da musculatura), um histórico clínico detalhado (incluindo acesso a medicamentos ou substâncias potencialmente nefrotóxicos) e uma urinálise completa (caso ainda não tenha sido realizada) são recomendados para determinação da presença de insuficiência renal ativa contínua e da causa da progressão. Essa investigação também pode identificar uma doença subjacente ou que represente fator de confusão que ainda não havia sido diagnosticada.

Referências

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